2016年1月21日13时50分，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂有关作业人员在1#35KV高压配电室检修作业时发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，市安监局及时派员赶到现场了解事故情况，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省长令第236号）等法律法规规定，市政府成立了由市安监局、银山公安局、市总工会等单位组成的莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂“1·21” 触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市人民检察院派员参加。在事故调查过程中，聘请市供电公司的两名专家参与现场勘查与技术鉴定。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、事实求是的原则，进行了周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证，经过综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

莱芜钢铁集团银山型钢有限公司，成立于2003年12月，注册地址为莱芜市钢城区双泉路，主要从事发电、型钢、板带钢材、生铁、钢坯及钢铁副产品生产、销售。莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂是其下属分厂，主要从事生铁生产，现有职工2278人，年产生铁595万吨、烧结矿930万吨。因企业重组等原因，目前，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂由山东钢铁股份有限公司莱芜分公司代管安全生产工作。

二、事故发生经过及事故救援情况

2016年1月21日上午9时48分，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂二期配料除尘风机岗位工送牌请求停电，高压配电室岗位工赵立红、崔艳填写倒闸操作票并按规程进行了停电换牌。下午13时40分，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂机动科电检组副组长邱庆利、工段长李志前进入1#35KV高压配电室值班室进行点检，班长史云娜说：“二期配料室除尘引风机高压柜（编号10407）下隔离开关卡阻”，邱庆利、李志前决定临时检查、判断故障点。高压配电室岗位工赵立红按照程序辨识作业风险，填写生产现场作业票，邱庆利审查批准。随后，李志前、邱庆利和高压配电室岗位工赵立红、崔艳四人进入高压配电柜前进行停电确认，赵立红进行验电确认，邱庆利再次验电确认无电后，李志前先对下隔离开关进行检查，邱庆利再次检查确认，没有发现异常卡阻的地方，于是去报告检修中心。这时李志前说送上电看看吧，然后用工具解除了柜门联锁，让崔艳操作上隔离开关。崔艳得到李志前指令后，操作上隔离开关，李志前随即发生触电，引起高压系统保护跳闸。邱庆利在确认停电后将李志前拉出开关柜，立即做人工呼吸和心肺复苏，并拔打120急救电话，由救护车送往莱钢医院抢救，经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质
? ? （一）直接原因。

李志前在未向上级请示并经许可的情况下，擅自解除高压开关柜的柜门闭锁装置，让岗位工崔艳操作上隔离开关，崔艳在操作上隔离开关时，李志前由于站位不当，没有与高压开关离开规定的安全距离，被高压电弧击倒发生触电，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因。

1、莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂机动科电检组副组长邱庆利、工段长李志前和高压配电室岗位工赵立红、崔艳，在未经批准情况下，违规对高压开关进行送电查看。

2、莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂机动科对高压配电柜的检查安排不具体，安全措施不到位。

3、莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂安全责任落实不到位，对职工现场作业安全监督管理不到位。

经调查认定，这是一起安全生产责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律、法规和有关规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）建议追究责任的企业人员
??? 1、李志前, 莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂机动科工段长； 赵立红、崔艳，高压配电室岗位工。以上三人违章指挥违章作业，对该事故负主要责任，建议莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂按照内部相关规定对赵立红、崔艳进行严肃处理；鉴于李志前在事故中死亡，不再追究其责任。

2、邱庆利，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂机动科电检组副组长，作业风险分析不到位，对该事故负有责任，建议莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂按照内部相关规定对其进行严肃处理。

3、李前，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂机动科机电负责人，疏于对职工的管理，对该事故负有责任，建议莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂按照内部相关规定对其进行严肃处理。

4、蒋学健，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂分管安全工作副厂长，安全监督管理不到位，对该事故负有责任，建议山东钢铁股份有限公司莱芜分公司按照相关规定给予相应处分并按内部责任制进行考核。

5、李京业，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂设备副厂长，安全监督管理不到位，对该事故负有责任，建议山东钢铁股份有限公司莱芜分公司按照相关规定给予相应处分并按内部责任制进行考核。

6、刘元意，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂厂长；履行安全管理责任不到位，对该事故负领导责任，建议山东钢铁股份有限公司莱芜分公司按照相关规定给予相应处分并按内部责任制进行考核。

7、建议山东钢铁股份有限公司莱芜分公司按照管理权限及企业安全生产责任制和岗位责任制的有关规定，对莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂其他有关责任人员给于相应处分并按内部责任制进行考核。

（二）相关行政处罚建议
??? 莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂对高压配电柜的检查安排不具体，安全措施不到位，安全工监督管理不到位。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议莱芜市安全生产监督管理局给予行政处罚。
?? ?五、事故防范和整改措施

（一）莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂要切实加强现场安全管理和对职工的安全教育，要求职工严格执行操作规程，杜绝类似事故发生。

（二）莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产管理，督促各部门严格落实安全生产责任。

??????? （三）、山东钢铁股份有限公司莱芜分公司要进一步树立“红线”意识，强化对二级单位的安全管理，搞好隐患排查，按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等规章的规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

莱芜市政府莱芜钢铁集团银山型钢有限公司炼铁厂“1·21” 触电事故调查组

2016年3月11日